As crianças com dificuldades de aprendizagem da leitura precisam fazer uma avaliação neuropsicológica?

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dislexia inteligencia

Existe uma lenda urbana ou moda politicamente correta, segundo a qual, as dificuldades de aprendizagem da leitura devem ser “desmedicalizadas”, as crianças com dificuldades de aprendizagem não precisam fazer uma avaliação neuropsicológica e receber um diagnóstico, e a inteligência é irrelevante para a aprendizagem da leitura de palavras isoladas (Elliott & Grigorenko, 2014, Frias & Júlio-Costa, 2013, Tannock, 2013).

A tendência de “desmedicalizar” a dislexia não é popular apenas na pedagogia, mas também em diversos setores da psicologia e psiquiatria, e não apenas nos rincões paulofreirianos do Mundo, mas também no Hemisfério Norte (Elliott & Grigorenko, 2014, Tannock, 2013). Argumenta-se que existe uma indústria da testagem, que o diagnóstico não contribui para as intervenções educacionais e que ele apenas serve para responsabilizar a criança por ineqüidades de origem social e política. Algumas evidências científicas parecem sustentar essa posição.

As dificuldades de leitura das crianças com dislexia representam o extremo esquerdo da curva normal de desempenho na aprendizagem da leitura (Kovas & Plomin, 2006, Willcutt et al., 2010). Não existem diferenças qualitativas fenotípico-cognitivas ou genotípicas entre quem tem e quem não tem dificuldades para aprender a ler. A categoria diagnóstica dislexia é, portanto, uma abstração estatística.

Os dados empíricos mostram também que os mecanismos de aprendizagem da leitura em crianças com deficiência intelectual não diferem em comparação às crianças com inteligência normal (Hoskyn & Swanson, 2000). A inteligência também não é preditiva do sucesso de intervenções para as dificuldades de aprendizagem de leitura de palavras isoladas (Gresham & Vellutino, 2010). As habilidades de processamento fonológico são preditoras muito superiores da leitura de palavras isoladas do que a inteligência (Shatil & Share 2003).

Uma solução que está sendo proposta então é a “resposta à intervenção” ou RTI (response to intervention, Hale et al., 2010, vide também Elliott & Grigorenko, 2014, Reynolds & Shaywitz, 2009, Tannock, 2013). A RTI é a coqueluche do momento. A estratégia de RTI consiste em fazer uma triagem populacional no jardim da infância, identificar crianças sob risco de desenvolverem dislexia e alocar essas crianças em programas especiais de intervenção. Após um certo tempo de intervenção, as crianças são reavaliadas e, caso persistam com dificuldades, são encaminhadas em levas sucessivas para programas mais intensivos de intervenção e, eventualmente, de diagnóstico. A principal vantagem aparente da RTI é que o problema das dificuldades de aprendizagem da leitura seria resolvido na própria escola, sem a necessidade de recorrer a profissionais de outras áreas. Profissionais que, de qualquer forma, constituem uma commodity escassa, considerando as demandas da população.

É verdade que a dislexia representa o extremo esquerdo da distribuição normal da habilidade de leitura, que as habilidades fonológicas são melhores preditoras da leitura de palavras isoladas do que a inteligência, que os mecanismos de aprendizagem da leitura de palavras isoladas constituem um módulo independente da inteligência geral  e que a RTI se reveste de um enorme potencial para diagnóstico e intervenção precoce. Essas são, entretanto, verdades parciais que precisam ser qualificadas.

As habilidades de leitura se distribuem de forma contínua na população, é verdade. Entretanto, os indivíduos que se situam mais para o lado esquerdo da curva, cujo limite é reconhecidamente arbitrário, precisam ser identificados e receber assistência. O motivo é simples, as dificuldades de aprendizagem da leitura se associam a conseqüências ocupacionais e psicossociais extremamente desfavoráveis na idade adulta (Parsons & Bynner, 2005). O custo social e econômico de não atender às necessidades desses indivíduos é gigantesco.

Mas essas pessoas precisariam necessariamente passar por um processo diagnóstico e receber um rótulo nosológico? A resposta é afirmativa por vários motivos. O primeiro deles é que a continuidade de distribuição se refere às dificuldades de aprendizagem de causa multifatorial. Ou seja, àquelas resultantes da interação de poligenes com a experiência (p. ex., má qualidade de ensino). Entretanto, existem causas específicas de dificuldade de aprendizagem da leitura, as quais precisam ser reconhecidas. Uma causa ambiental é a embriopatia alcoólica. A freqüência populacional mundial de síndrome fetal alcoólica situa-se ao redor de 1%, mas sobe para 30% em crianças adotadas (Landgren et al., 2010). A síndrome de Klinefelter é, por outro lado, uma anomalia cromossômica com freqüência populacional de 1/500 a 1/1000 que constitui a causa genética isolada mais importante de dislexia (Skakkebaek et al., 2015).

A inteligência não é preditiva da aprendizagem da leitura de palavras isoladas. Mas a inteligência é altamente preditiva da compreensão de leitura (Shatil & Share, 2003). Adicionalmente, a inteligência é preditiva do desempenho acadêmico e da adaptação psicossocial de modo mais geral, constituindo o melhor preditor isolado destes desfechos (Deary & Johnson, 2010, Strenze, 2007). O diagnóstico da inteligência pode não ser relevante para o esclarecimento dos mecanismos cognitivos subjacentes às dificuldades de leitura. A caracterização da inteligência pode também não contribuir muito para a prescrição de intervenções específicas para melhorar a leitura de palavras. Entretanto, a partir de uma perspectiva clínica mais ampla, a estimativa do potencial intelectual global da criança é fundamental para estabelecer um prognóstico de longo  prazo, para identificar necessidades adicionais de atendimento e para antecipar dificuldades futuras, tais como as dificuldades com a compreensão da leitura.

Finalmente, preconizar a RTI como única solução para as dificuldades de aprendizagem da leitura é extremamente problemático. Como mencionado acima, a RTI se reveste de enorme potencial de identificação e intervenção precoce. É uma abordagem extremamente promissora, considerando o enfoque demográfico. A maioria das crianças com dificuldades de aprendizagem da leitura não apresenta problemas associados de saúde. A imaturidade neurológica pode ser um fator relevante em muitas crianças. Halldner e cols. (2014) demonstraram, p. ex., que crianças que fazem aniversário no meio do ano letivo e são colocadas na escola seis meses à frente de seus colegas têm uma maior probabilidade de serem diagnosticadas com TDAH (transtorno do déficit de atenção por hiperatividade). Mas a má qualidade e falta de fundamentação científica do ensino desempenha certamente o papel mais importante nas dificuldades de aprendizagem da leitura. E a RTI representa um esforço hercúleo para melhorar a qualidade do ensino e atender às necessidades de quem tem problemas com o ensino convencional.

Entretanto, não existe intervenção sem efeitos colaterais. A RTI pressupõe que só existe uma dislexia, que todas as crianças aprendem a ler as palavras da mesma forma e que a recodificação fonológica é uma espécie de Via Régia para a leitura (Ziegler et al., 2012). A pesquisa cognitivo-neuropsicológica contemporânea, usando o modelo de dupla-rota da leitura, permitiu caracterizar 19 tipos diferentes de dislexia (Fridmann & Coltheart, 2015). Cada tipo é causado por um mecanismo cognitivo distinto e exige uma forma diferente de tratamento. Não existe tamanho único no tratamento da dislexia. Insistir apenas em estimular o desenvolvimento da consciência fonêmica e outras habilidades fonológicas atenderá apenas parcialmente às necessidades e poderá ser contra-produtivo se os problemas da criança forem de natureza visual ou lexical.

Fundamentar o manejo das dificuldades de aprendizagem da leitura apenas na resposta à intervenção pode ser problemático também por outro motivo. Inúmeras são as causas que podem resultar no fracasso de uma intervenção, as quais variam desde falta de motivação e aderência de professores e alunos até inadequação técnica e falta de recursos. Se ao final do processo, concluir-se que a RTI não funcionou para uma determinada criança, a dúvida permanecerá (Reynolds & Shaywitz, 2009). O problema é intrínseco, uma dislexia inerente à criança, ou as dificuldades são de natureza contextual, relacionadas à má-qualidade da intervenção ou problemas sociais?

Adicionalmente, tem a questão do diagnóstico nosológico. A variabilidade fenotípica dos diversos transtornos do neurodesenvolvimento transforma as dificuldades de aprendizagem em um sintoma importante de disfunção neurológica. Os agravos ao cérebro em desenvolvimento se manifestam sob a forma de um continuum de causalidade reprodutiva (Pasamanick & Knobloch, 1960). Continuum esse que se manifesta por deficiência intelectual, paralisia cerebral e epilepsia nos casos mais graves, aparecendo como dificuldades de aprendizagem e problemas comportamentais nos casos mais leves. A RTI pode retardar o diagnóstico dessas condições, fazendo com que tempo precioso seja perdido e agravando a sobrecarga emocional das crianças, famílias e professoras.

É por esse e por outros motivos que o diagnóstico neuropsicológico e a estimativa da inteligência são importantes. Obviamente, o diagnóstico neuropsicológico e a RTI não são incompatíveis, mas complementares. A RTI é louvável também por evidenciar um esforço dos professores no sentido de melhorar a qualidade do ensino, adaptando-o melhor às necessidades dos alunos. É preciso, portanto, conciliar as duas perspectivas, de modo que, no dizer de Reynolds e Shaywitz (2009), não precisemos ficar esperando as crianças fracassarem até conseguir fazer um diagnóstico (“wait to fail”) nem tampouco fiquemos assistindo a algumas crianças fracassarem (“watch them fail”) em programas de RTI que não vão dar resultados para todos. Uma possiblidade de conciliar essas duas perspectivas é identificar características adicionais da criança, como história familiar de dislexia ou história de atraso na aquisição da linguagem oral, que indiquem a necessidade de encaminhamento para um diagnóstico.

Vitor Geraldi Haase
Professor titular
Departamento de Psicologia
FAFICH – UFMG

Referências:

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Elliott, J. G., & Grigorenko, E. L. (2014). The dyslexia debate. New York: Cambridge University Press.

Frias, L., & Júlio-Costa, A. (2013). Os equívocos e acertos da campanha “não à medicalização da vida”. Psicologia em Pesquisa UFJF, 7, 3-12.

Friedmann, N. & Coltheart, M. (2015). Types of developmental dyslexia. n A. Bar‐On, & D. Ravid (Eds.), Handbook of communication disorders: Theoretical, empirical, and applied linguistics perspectives. Berlin, Boston: De Gruyter Mouton.

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