Contribuição da neuroimagem funcional para o estudo da dislexia

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O curso de extensão “Dislexia do desenvolvimento: dos modelos neurocognitivos à clínica” ocorrerá na FAFICH-UFMG, entre os dias 15 e 18 de dezembro, das 14 às 19 horas. Para inscrever-se, clique aqui. Um dos temas que serão discutidos no curso é a contribuição da neuroimagem funcional, principalmente da ressonância nuclear magnética funcional (fMRI) para o estudo da dislexia.

É inegável que a fMRI está contribuindo enormemente para a nossa compreensão da dislexia. Mas, ao mesmo tempo, parece que mais perguntas estão sendo levantadas do que respondidas. Algumas coisas já podem ser afirmadas de concreto: a) Um padrão consistente de alterações na ativação cerebral é observado em três áreas do hemisfério esquerdo, o córtex occipito-temporal, o córtex têmporo-parietal e o córtex frontal inferior (Maisog et al., 2008); b) os padrões de ativação ajudam a prever a evolução e a resposta a intervenções pedagógicas (Hoeft et al., 2011); c) as intervenções cognitivas modificam os padrões de ativação no córtex do hemisfério esquerdo (Shaywitz et al., 2004).

É bastante coisa. Através desses resultados fica estabelecido que a) a dislexia se associa a alterações na ativação neurofuncional do hemisfério esquerdo e b) as intervenções cognitivas produzem alterações nesses padrões de ativação neurofuncional. Mas, ao mesmo tempo, é pouca coisa, e muito menos do que precisamos saber. Uma das maiores dificuldades tem sido a falta de consistência de um estudo para outro e a dificuldade para interpretar os padrões de ativação em termos dos modelos de correlação estrutura-função atualmente disponíveis.

Alguns estudos mostram aumento de ativação no córtex frontal inferior e diminuição da ativação nas áreas posteriores do hemisfério esquerdo (Shaywitz et al., 2002). O aumento de ativação no córtex frontal inferior poderia ser compensatório à diminuição de ativação nas regiões corticais posteriores. Sabe-se que a aquisição de uma nova habilidade se acompanha de ativação de áreas frontais na fase inicial, quando a tarefa requer processamento controlado (Zamarian et al., 2009). À medida que a tarefa vai sendo automatizada, o foco de ativação é transferido para regiões corticais posteriores e/ou subcorticais. Apesar de esses resultados e hipóteses serem interessantes, eles não foram confirmados por outros estudos, os quais mostraram diminuição de ativação também no córtex frontal inferior em indivíduos com dislexia (Barquero et al., 2014).

Pugh e cols. (2008) observaram que tarefas fonológicas mais fáceis ativavam o córtex frontal de indivíduos com dislexia comparativamente a controles. Por outro lado, tarefas mais difíceis ativavam o córtex frontal em indivíduos sem dislexia em comparação com disléxicos. Esses resultados sugerem uma curva de ativação em U invertido. A ativação do córtex frontal inferior esquerdo aumentaria à medida que o indivíduo fosse adquirindo perícia na tarefa até chegar a um nível máximo. Posteriormente, o nível de ativação declinaria em função da automatização. Segundo essa perspectiva, a diferença entre indivíduos com e sem dislexia seria no ritmo de aprendizagem. Pessoas com e sem dislexia estariam em fases distintas do processo de aprendizagem. Os disléxicos simplesmente teriam dificuldade ou precisariam de mais tempo para recrutar e ativar a rede neural subjacente à leitura.

Mas a hipótese dos pontos distintos em uma função de aprendizagem em forma de U invertido pressupõe que o problema na dislexia é de origem maturacional. Ou seja, que as pessoas com dislexia apresentam uma defasagem na aprendizagem da leitura e que, eventualmente, eles vão encarreirar. Dados de observação longitudinal indicam, entretanto, que pode não ser assim. As dificuldades dos indivíduos disléxicos persistem comparativamente a indivíduos sem dislexia e não ocorre catch-up (Shaywitz et al., 1999).

Uma outra inconsistência diz respeito às ativações do hemisfério direito e de regiões fora da área perisilviana central da linguagem observadas em diversos estudos (Barquero et al., 2014, Maisog et al., 2008). A multiplicidade de áreas ativadas nos estudos de neuroimagem funcional é um problema importante com esse tipo de estudo. A partir dos padrões distribuídos de atividade, não fica claro quais áreas desempenham um papel crucial para a tarefa e quais ativações desempenham um papel secundário, sendo possivelmente resultantes de fatores relacionados ao formato ou conteúdo específico das tarefas (Shallice & Cooper, 2011). Somente os estudos com paciente permitem identificar as áreas que constituem pré-requisitos indispensáveis para um determinado processo cognitivo (Rorden & Karnath, 2004).

A baixa resolução temporal dos métodos atuais de neuroimagem funcional também não permite identificar padrões de ativação seqüencial em uma escala de algumas dezenas a centenas de milissegundos (Sahin et al., 2009). Dessa forma, a partir dos padrões de ativação dispersos por várias regiões, frequentemente observados nos estudos de neuroimagem funcional, pode ser bem complexo fazer inferências quanto às correlações anátomo-funcionais. A resolução dessas questões depende do desenvolvimento de métodos de neuroimagem funcional que aliem a resolução espacial a uma melhor resolução temporal.

Nos últimos dez anos, a fMRI tem sido usada também para prever a resposta a intervenções cognitivas, bem como para registrar as modificações dos padrões de ativação decorrentes das intervenções (Barquero et al., 2014). Novas inconsistências surgiram a partir desses trabalhos. O número de estudos para metanálise ainda é pequeno (Barquero et al., 2014, Mosag et al., 2008), de modo que fica impossível identificar algum padrão específico de modificação que possa ser atribuído ao tratamento. Geralmente, o que se observa são diferenças de ativação possivelmente induzidas pelo tratamento em múltiplas áreas dispersas, tanto no córtex quanto em regiões subcorticais (vide Figura). Até o momento, ainda não emergiu um padrão consistente e específico de resposta às intervenções realizadas.

Diversas diferenças metodológicas entre os estudos podem explicar as discrepâncias, tais como critérios de seleção das amostras e tarefas experimentais, idade dos participantes, fase no processo de aprendizagem da leitura etc. Uma parcela das dificuldades em estabelecer padrões coerentes de correlação estrutura-função pode se dever, entretanto, a um pressuposto freqüente nos estudos de neuroimagem funcional (Hadzibeganovic et al., 2010). Um grande número de estudos assume que existe apenas um tipo de dislexia e que o déficit subjacente é de natureza fonológica, ignorando a diversidade de mecanismos implicados na dislexia (Friedmann & Coltheart, 2015).

A comunidade de pesquisadores sobre dislexia do desenvolvimento parece se dividir em duas tribos. Uma tribo é composta pelos pesquisadores oriundos da psicologia do desenvolvimento, os quais têm focado principalmente na importância do processamento fonológico na aprendizagem da leitura e seus transtornos (Wagner & Torgesen, 1987). Esses pesquisadores, muitas vezes, se esquecem de que o processamento fonológico, principalmente a consciência fonêmica, é mais importante na língua inglesa, em função das peculiaridades da sua ortografia (Share, 2008). Em outras línguas com ortografia mais regular, tais como finlandês, italiano e alemão, os mecanismos lexicais, ilustrados pela fluência de leitura, desempenham um papel mais importante (Wimmer & Schurz, 2010).

A preocupação da tribo dos neuropsicológos cognitivos tem sido outra. A neuropsicologia cognitiva investiu com sucesso considerável na caracterização dos diferentes mecanismos cognitivos subjacentes à heterogeneidade da dislexia do desenvolvimento (Friedmann & Coltheart, 2015). É inegável que o processamento fonológico desempenha um papel importante na aprendizagem da leitura e na maioria dos casos de dislexia. Entretanto, a leitura é um comportamento extremamente complexo, cuja aprendizagem pode ser influenciada por uma diversidade de mecanismos.

Trabalhando a partir da perspectiva do modelo de dupla rota de leitura, foi possível caracterizar inicialmente duas formas principais de dislexia, correspondentes àquelas observadas no adulto (Castles & Coltheart, 1993). Na dislexia fonológica, estão comprometidos os mecanismos de conversão grafema-fonema, enquanto que, na dislexia superficial, o problema diz respeito ao processamento lexical. Da mesma forma que nas dislexias adquiridas do adulto, os disléxicos fonológicos do desenvolvimento apresentam dificuldades em tarefas de consciência fonêmica e na leitura de pseudopalavras. Por outro lado, os disléxicos superficiais apresentam dificuldades com a leitura de palavras irregulares.

Os dois subtipos, dislexia fonológica e superficial, podem, na verdade, corresponder a fases distintas do processo de aprendizagem da leitura. Como no início da aprendizagem da leitura quase todas as palavras são desconhecidas, a única rota viável para a leitura é a fonológica, através da decodificação grafema-fonema e recodificação fonológica (Share, 1999, Ziegler et al., 2013). Com a aquisição de perícia, a leitura pela rota lexical vai se tornando cada vez mais possível e importante. Na minha experiência clínica aqui no Brasil, os disléxicos mais jovens apresentam problemas com o processamento fonológico, enquanto os disléxicos mais velhos apresentam dificuldades com o processamento lexical.

Mais recentemente, através do trabalho de Na’ama Friedmann com leitores de hebraico e árabe, foi possível ampliar o leque dos mecanismos cognitivos envolvidos na aprendizagem da leitura e sua diversidade linguística (vide revisão em Friedmann & Coltheart, 2015; As publicações podem ser acessadas em: http://www.tau.ac.il/~naamafr/). Nas línguas semíticas, as disfunções do analisador ortográfico-visual desempenham um papel muito mais importante do que os mecanismos fonológicos e lexicais. Lukov e cols. (2015) constaram que a ordem de frequência dos subtipos de dislexia em hebraico é a seguinte, da maior para a menor: dislexia posicional (migração interna de letras), dislexia superficial, dislexia para vogais (observada apenas em hebraico e árabe, até o momento) e dislexia atencional (migração de letras entre palavras).

Assim, é razoável supor, como o fizeram Hadzibeganovic e cols. (2010), que as inconsistências dos resultados obtidos até o momento na neuroimagem funcional da dislexia podem estar relacionados à heterogeneidade de composição das amostras, a qual não é considerada a partir do pressuposto de que apenas os mecanismos  fonológicos são relevantes. As pesquisas com leitores de línguas semíticas (Friedmann & Coltheart, 2015, Lukov et al., 2015) mostram também que a diversidade linguística precisa ser considerada.

Um padrão semelhante de discrepâncias entre um estudo e outro tem sido observado nos estudos de neuroimagem funcional sobre discalculia do desenvolvimento (Kaufmann et al., 2011). A discalculia também constitui uma entidade heterogênea, definida comportamentalmente pelo desempenho escolar e para a qual múltiplos mecanismos cognitivos concorrem. Da mesma forma que acontece com a discalculia, acredito que a pesquisa da dislexia com métodos de neuroimagem funcional poderia se beneficiar da utilização de modelos oriundos da neuropsicologia cognitiva, tais como o modelo de dupla-rota, os quais são suficientemente abrangentes para explicar a diversidade de mecanismos envolvidos. Talvez a pesquisa sobre dislexia usando neuroimagem funcional pudesse se beneficiar se os investigadores adotassem uma perspectiva mais ampla, considerando outros mecanismos além da consciência fonêmica. O modelo de dupla rota da leitura é um arcabouço bem interessante para compreender a diversidade da dislexia. Os resultados das investigações com neuroimagem são compatíveis com o modelo de dupla rota (Dehaene, 2012) e o modelo de dupla rota demonstrou ter valor heurístico, permitindo identificar novas formas de dislexia (Friedmann & Coltheart, 2015). É possível supor, então, que uma caracterização mais precisa dos participantes em termos dos mecanismos de dupla rota poderia contribuir para deslindar algumas contradições e inconsistências freqüentemente observadas.

Vitor Geraldi Haase
Professor Titular
Departamento de Psicologia
FAFICH – UFMG

Referências:

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